vertigem e tontura

Dra. Cristiana B. Pereira


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Vertigem postural fóbica

 

Introdução

A vertigem postural fóbica, ou simplesmente, vertigem fóbica, se caracteriza por sensação de balançar, associada a desequilíbrio, que na maioria das vezes ocorre na forma de crises, desencadeadas em situações específicas. Acomete 15 % dos pacientes atendidos no ambulatório especializado, sendo a segunda causa mais freqüente de vertigem neste grupo de indivíduos.

A vertigem fóbica pode ser considerada primária, quando não está associada a outras doenças vestibulares, ou secundária, quando os sintomas são precedidos por alguma doença vestibular. Com o tratamento adequado há um bom prognóstico, com melhora dos sintomas na maioria dos casos.

A associação de sintomas vertiginosos com doenças do labirinto datam de 1850, e apenas 20 anos depois surgiram descrições que associaram vertigem à ansiedade e depressão. Em 1871, Benedikt descreveu uma síndrome caracterizada por desequilíbrio e medo de cair, desencadeados em lugares específicos como pontes, locais abertos, que foi denominada de Platzschwindel(do alemão Platz : lugar, Schwindel : vertigem). Na segunda metade do século XX, com surgimento de métodos de investigação do sistema vestibular, vários dados sobre este assunto foram publicados como: (1) pacientes com neurose ansiosa tem aumento da sensibilidade labiríntica, (2) pacientes com doenças do labirinto apresentam maior chance de desenvolver fobia social e agorafobia; e (3) 30% dos indivíduos com vertigem têm ansiedade e 50% dos casos têm ansiedade e depressão.

 

Incidência

A vertigem fóbica acomete mais mulheres do que homens e é a primeira causa em mulheres com queixa de vertigem entre 30 e 50 anos.

    

Quadro clínico

A vertigem fóbica se manifesta de forma crônica, com períodos de piora ou em episódios, descrita como desequilíbrio, sensação de flutuação, como se o indivíduo andasse nas nuvens ou em uma superfície instável. Os episódios ou os períodos de piora são muitas vezes desencadeados em lugares ou situações específicas, como locais amplos e abertos ou com aglomerado de pessoas, e em momentos de estresse. Tipicamente há melhora em ambiente doméstico e piora ao sair de casa; muitos pacientes se recusam a sair sozinhos. Embora a queixa de desequilíbrio predomine, há discrepância entre sua intensidade e a incapacidade objetiva: os pacientes referem ser difícil andar ou se sustentar em pé, mas muitas vezes são capazes de realizar alguns esportes leves ou atividades que requerem boa manutenção do equilíbrio como, por exemplo, andar de bicicleta. Ansiedade, palpitação e sudorese costumam acompanhar os ataques de vertigem ou os períodos de piora. Não há náuseas, vômitos, e apesar da queixa de desequilíbrio intenso não há quedas.

 

Diagnóstico

É muito importante salientar que o diagnóstico de vertigem fóbica é estabelecido com base em alguns aspectos clínicos. O diagnóstico de algumas doenças somatoformes é feito quando todas as causas orgânicas são excluídas, e portanto a doença é de “origem psicológica”. Este não é o caso da vertigem fóbica, que pode ocorrer em associação com doenças orgânicas e cujo diagnóstico têm critérios específicos. Os critérios para o diagnóstico de vertigem fóbica são os seguintes:

  1. apesar da queixa de vertigem e de desequilíbrio, não há alterações nos testes de equilíbrio realizados pelo examinador;

  2. a queixa principal é de instabilidade postural ou sensação de flutuação, com duração de segundos a minutos, e pode haver ilusão de mudança na posição ou de movimento do próprio corpo;

  3. as crises de vertigem são comumente desencadeadas por alguns estímulos (pontes, escadas, locais amplos, ruas, dirigindo um veículo), ou em situações específicas das quais o paciente pode sentir dificuldade em se retirar (lojas, restaurantes, cinema, concertos, reuniões, recepções);

  4. com freqüência, ansiedade e sintomas como sudorese e palpitação acompanham as crises de vertigem;

  5. tipicamente o indivíduo tem personalidade controladora, é organizado, algumas vezes com traços compulsivos, e pode haver depressão leve;

  6. frequentemente, a vertigem fóbica se inicia após evento emocional estressante, doença grave ou distúrbio vestibular orgânico.

Mecanismo

Para se compreender o mecanismo da vertigem fóbica, deve-se saber que três sistemas são responsáveis pela percepção de movimento e participam na manutenção do equilíbrio: a propriocepção (sensibilidade que informa sobre a posição do corpo no espaço), a visão e o sistema vestibular (labirinto e suas conexões, principalmente com o cerebelo).

A vertigem surge quando há divergências destas informações entre si, ou destas informações com o padrão aprendido como real. Admite-se que o indivíduo com vertigem fóbica tenha uma sensibilidade aumentada a pequenas divergências, que são supervelorizadas. Estes indivíduos percebem o movimento realizado diferente do que realmente ocorre (geralmente percebem o movimento como sendo de maior amplitude que o real), o que leva a sensação de vertigem. Nos casos de vertigem fóbica primária observam-se fatores predisponentes, como as características de personalidade descritas acima. Nos casos secundários, acredita-se que a sensação vertiginosa por doença do labirinto, pela sua natureza estressante e angustiante, desencadeie processos ansiosos. Do ponto de vista anatômico existem conexões do sistema vestibular com o sistema límbico, responsável pelas emoções, o que facilita a compreensão de que o medo, a ansiedade e a depressão possam vir acompanhados de vertigem.

 

Tratamento

O tratamento da vertigem fóbica envolve vários aspectos. É fundamental informar o paciente sobre os mecanismos da doença, pois sem que haja compreensão deste mecanismo é muito difícil identificar e tratar os fatores desencadeantes. A psicoterapia tem um papel muito importante neste processo e em relação às medicações os pacientes podem usar antidepressivos e ansiolíticos.